Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Общие правила обращений по ДМС

Страховой случай - это острое заболевание или обострение хронического заболевания, травмы, ожоги, обморожения, отравления. В этом случае пациент может обратиться в медицинский центр по полису ДМС на прием к врачу.

Все обследования и лечение по ДМС проводятся только при наступлении страхового случая строго по назначению врача в соответствии с диагнозом и стандартами оказания медицинской помощи. В других случаях пациент обслуживается за свой счет.

При посещении медицинского учреждения застрахованный обязан предъявить в регистратуре паспорт и полис ДМС. По полису ДМС может обслуживаться только сам застрахованный, его друзья и родственники не могут получать медицинские услуги по его полису.

В зависимости от условий страхования существует два вида обслуживания:

1. Прямой доступ (по спискам) — застрахованные имеют право получать медицинские услуги при наступлении страхового случая согласно своей программе страхования без предварительного согласования с СК. Каждому пациенту необходимо ознакомиться с программой страхования! Без дополнительного согласования могут быть оказаны первичные и повторные консультации специалистов по страховому случаю, простейшее обследование по назначению доктора. Более сложные и дорогие исследования, курсовое лечение требуют обязательного согласования с СК.

2. По гарантийным письмам - застрахованный не прикреплен к клинике по прямому доступу. Все приемы, обследование и лечение требуют согласования с СК и могут быть оказаны только при наличии гарантийного письма. Перед посещением необходимо заранее заказать ГП!

Гарантийное письмо — это письмо, которое присылает СК на электронный адрес клиники или выдает на руки пациенту, гарантирующее оплату за определенные медицинские услуги. В нем содержится следующая информация:

• ФИО пациента

• Номер полиса

• Период действия ГП (необходимо обязательно обращать внимание на сроки действия гарантийного письма)

• Услуги, которые можно оказать пациенту в рамках программы ДМС или сумма, в пределах которой могут быть оказаны медицинские услуги.

Когда нужно гарантийное письмо:

• Гарантийное письмо нужно всегда и на все, если пациент не в прямом доступе.

• Даже если пациент обслуживается по спискам в прямом доступе, в его программе прописаны услуги, на которые требуется согласование с СК. Необходимо внимательно ознакомиться с программой. Гарантийное письмо нужно всегда заказывать на дорогостоящие исследования, курсовое лечение, на стационарное лечение, оперативные вмешательства и др. дорогостоящие услуги.

Страховыми компаниями не оплачиваются профилактические обращения, скрининги, обследование и лечение хронических заболеваний вне стадии обострения, приемы и исследования, назначенные по желанию пациента.

Страховым случаем не является обращение Застрахованного в медицинское учреждение по поводу следующих заболеваний/состояний и связанных с ними осложнений, с момента установления диагноза:

1. злокачественные новообразования всех органов и тканей (включая гемобластозы) после установки диагноза;

2. врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения; наследственные и генетические заболевания;

3. системные, атрофические, демиелинизирующие и дегенеративные заболевания нервной системы; болезнь Паркинсона и вторичный паркинсонизм; эпилепсия; детский церебральный паралич;

4. расстройства сна; лечение храпа;

5. системные поражения соединительной ткани (включая ревматические болезни), воспалительные полиартропатии (включая ревматоидный артрит); генерализованный остеоартроз, полиостеоартроз; анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева);

6. венерические болезни; болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) и ВИЧ-ассоциированные заболевания; туберкулез; генерализованные, глубокие и висцеральные формы микозов; особо опасные инфекции (натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера, сыпной тиф), вирусные геморрагические лихорадки;

7. иммунодефицитные заболевания и заболевания, проявляющиеся синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД);

8. психические расстройства и расстройства поведения (включая связанные с ними причинно-следственной связью соматические заболевания и травмы); расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (алкоголизм, наркомания, токсикомания, никотиновая зависимость и др.), включая соматические болезни, возникшие вследствие употребления указанных веществ;

9. сахарный диабет и заболевания с ним связанные;

10. хронические гепатиты (сверх объема, указанного в программе), цирроз печени;

11. заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения;

12. профессиональные заболевания; заболевания, являющиеся причиной установления инвалидности I – II группы;

13. заболевания, лечение которых требует сложного и (или) реконструктивного оперативного лечения: трансплантации, имплантации, протезирования органов и тканей, пластической хирургии и их осложнения;

14. бесплодие; импотенция; услуги, связанные с планированием семьи: подбор методов контрацепции, введение ВМС, наблюдение за использованием методов контрацепции, удаление ВМС (кроме удаления по медицинским показаниям) и др.;

15. ведение беременности и лечение состояний, связанных с беременностью;

16. недостаточность и избыточность питания (в том числе ожирение); коррекция веса;

17. острая и хроническая лучевая болезнь.

Этот перечень основных исключений из ДМС может быть дополнен в соответствии с Программой страхования конкретных страховых компаний.

Также не являются страховым случаем умышленное причинение застрахованным вреда своему здоровью, в том числе в связи с покушением на самоубийство; получение травматических повреждений в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, при условии, что нахождение в состоянии опьянения явилось непосредственной причиной получения данного повреждения.

ЛДК Медгард работает со страховыми компаниями

• АО "АльфаСтрахование"
• АО "СОГАЗ"
• Страховое акционерное общество "ВСК"
• СПАО "ИНГОССТРАХ"
• ООО "Зетта Страхование жизни"
• ПАО СК "Росгосстрах"
• ПАО "САК "ЭНЕРГОГАРАНТ"
• ООО "СК "Согласие"
• АО "МАКС"
• ООО "Группа Ренессанс Страхование"
• САО "РЕСО-Гарантия"
• АО "Совкомбанк Жизнь"
• АО "СК "ПАРИ"
• ООО "БестДоктор"
• ООО "Медицинская компания Доктор рядом"
• АО "ОСК"
• ООО "СК НИК"
• ООО "Абсолют Страхование"
• ООО "Глобал Вояджер Асистанс"
• ООО "Медлейбл"
• СЗАО "Медэкспресс"
• ООО "ВВ Ассистанс" ("ВОРЛДВАЙД АССИСТАНС")
• ООО "Балт Ассистанс"
• ООО "ЕВРАЗИЯ АССИСТАНС"
• САО "Медэкспресс"
• ООО "ПСБ Страхование"
• ООО "ППФ Страхование жизнь"
• ООО "РенКлиника"
• ООО "Савитар Групп"
• АО "Совкомбанк страхование"
• ООО СК "Сбербанк страхование"
• АО "Страховая группа "УРАЛСИБ"
• АО "ГСК "Югория"